Si la enfermedad es de carácter social, también debe serlo la respuesta.

En 1845, Friedrich Engels, empresario textil, relataba en “La situación de la clase obrera en Inglaterra” la experiencia del Dr. Knight acerca del “asma de los afiladores”, una de las nuevas enfermedades producidas por la Revolución Industrial: “Es raro que sufran muchas enfermedades antes de los 20 años. Entonces es cuando se manifiestan los síntomas de su enfermedad específica; pierden la respiración al menor esfuerzo […] el color de su tez se torna amarillo terroso, sus rasgos expresan la angustia, se quejan de tener el pecho oprimido […] La hemoptisis, la incapacidad de permanecer estirados, los sudores nocturnos, diarreas con cólicos, un enflaquecimiento anormal acompañado de todos los síntomas habituales de la tuberculosis acaba por destruirlos, luego de haber estado enfermos durante meses y años, imposibilitados de mantenerse ellos mismos y a los suyos por su trabajo”.
Sólo tres años después, Engels terminaría de confirmar el rechazo a su origen social acomodado y publicaría en coautoría con Karl Marx “El Manifiesto Comunista”.
Contemporáneo de Engels, un médico alemán llamado Rudolf Virchow retomaba en esos años la línea de estudio de la Medicina que vinculaba la producción de enfermedades con las condiciones de vida y el origen social de las personas. A contramano de la mayoría de los médicos que lo precedieron, Virchow no se limitó a investigar el problema y darlo a conocer. Virchow creía, decía, que todo el poder investido en la figura del médico debe ser usado para transformar una realidad injusta en la que hay seres humanos que se enferman por ser pobres.
“La política no es más que Medicina a gran escala”, dijo.
Durante las revueltas revolucionarias de 1848, desde las barricadas de Berlín, Virchow le escribió a su padre: “el médico es el abogado del pobre”. Virchow es, desde entonces, el padre de la Medicina Social (y de la Anatomía Patológica).
Más de 150 años después, los médicos de un hospital de la ciudad de Buenos Aires relatan que el 60% de las personas con tuberculosis que atienden trabajan en talleres clandestinos al margen de toda ley, y reconocen que las condiciones en que estas personas desarrollan su tarea diaria determinan la posibilidad de enfermarse, recibir tratamiento adecuado, sobrevivir, rehabilitarse.
Tuberculosis. Una enfermedad de las clásicas. De esas que marcan. Que portan un estigma. Estigma que enferma tanto como la tuberculosis misma. Estigma que en el siglo XIX se asociaba a trabajos oscuros y ciudades impuras. Trabajos que eran tanto insalubres como legales. Y que para acabar con semejante opresión, la de que fuera legal enfermarse de trabajar, Engels y Virchow decidieron consagrar su vida –y las ventajas que ésta les había dado– a defender a aquellos que no podían hacerlo por sí mismos.
Sin embargo, enfermarse de tuberculosis sigue siendo posible en el siglo XXI porque a los más pobres de todos, los migrantes de países hermanos, no los defiende nadie. No los defiende el Estado, que a pesar de haber sancionado la ley migratoria más integral del mundo, en la ciudad de Buenos Aires parece mirar para otro lado. No los defiende el Estado del país del que vinieron, ocupado en proteger lo menos peor posible a los que se quedaron. No los defiende su propia comunidad, ocupada en sobrevivir a las más brutales condiciones de trabajo que una sociedad puede ofrecer. Y no pareciera tampoco, que en algún lado hubiera un Virchow que alce su voz para defenderlos.
Cientos de profesionales médicos caminan las calles de los barrios más desfavorecidos del país, trabajan más allá de lo que sus contratos exigen, dejan parte del tiempo que le corresponde a sus familias, y hasta entregan parte de su sueldo, todo por tratar de reducir el abismo social existente entre una vida digna y la que estas personas pueden vivir. Éstos profesionales, que se enferman de ver como sus esfuerzos se diluyen frente a la desigualdad, son los que esperamos lean este comunicado y encuentren la inspiración que les está faltando.
Desde que asumió, el gobierno actual de la ciudad de Buenos Aires ha recortado fondos y subejecutado presupuestos, ha cerrado programas y reprimido –en un acto de anacronía tan irónica como enfermarse de tuberculosis en pleno siglo XXI– a los trabajadores del histórico Hospital Borda. Hace apenas unos días, la jueza Patricia López Vergara ordenó dar de baja el decreto 1657 que reasignaba fondos de salud a otras áreas y daba por terminados una serie de programas sociales que, a consideración de la jueza, desfinanciarlos “pone en riesgo la salud de la población”.
Ahora, la noticia –si es que es una noticia– del informe del fiscal federal Federico Delgado que denuncia el aumento de los casos de tuberculosis vinculado a la existencia de talleres textiles clandestinos en la ciudad de Buenos Aires, tampoco ha motivado la protesta, o un comunicado –siquiera una esquela– de ninguna organización, sociedad o asociación médica. Y los médicos sabemos que esas condiciones de trabajo determinan la ocurrencia de la enfermedad y la posibilidad de recibir atención y hasta de curarse.
Desde que el mundo es mundo y la enfermedad es lo que nos mata, hemos debatido intensamente sobre si ésta es de carácter biológico e individual, o por el contrario político y social. Colocados frente a un nuevo tránsito histórico, habremos de elegir entre explicar la tuberculosis de los migrantes bolivianos de Buenos Aires como el resultado de la infección por una micobacteria, o la consecuencia de las peores condiciones de trabajo que existen. De lo que elijamos, dependerá nuestra respuesta: seguir callados o asumir la responsabilidad que nos confiere ese pedacito de cartón que nos entregaron en la universidad. Y levantar, de una vez por todas, nuestra voz en defensa de los más débiles.
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Enfermedades ¿olvidadas?

“Sólo una cosa no hay. Es el olvido.
Dios que salva el metal salva la escoria 
y cifra en Su profética memoria 
las lunas que serán y las que han sido.
Jorge Luis Borges
Nota a los médicos sin fronteras:  las “enfermedades olvidadas” se refieren a la enfermedad de Chagas, la enfermedad del sueño y el kala-azar (leishmaniasis visceral). Son aquellas que suelen afectar a las poblaciones más pobres del mundo y que por lo tanto no despiertan el interés del mercado farmacéutico para invertir en más investigación y desarrollo, y que cuentan por esta razón con herramientas de diagnóstico y tratamiento muy limitadas.
Cuando dicen “enfermedades olvidadas”… A que se refieren? Quien las olvida? Acaso alguien que tose a diario o que convive con la disnea se está olvidando algo? O a él lo olvidan?
Los científicos olvidan? Y qué hay de los investigadores que han publicado los cientos de artículos referidos al Chagas, la tuberculosis, la leishmaniasis y otras? Ellos no se olvidan tampoco. Es más, hacen malabares en muchos casos para producir conocimiento con escasos presupuestos.
Y los equipos de salud que asisten a las personas que las padecen, que sufren con ellos, que viven la impotencia de que no existan medicamentos eficaces contra parásitos luego de la superada (¿?) era de los antibióticos, que en muchos casos ni siquiera pueden aliviar el dolor, que no pueden contra los determinantes sociales de la enfermedad (que eufemismo!)… Ellos tampoco se olvidan.
Quedarían las empresas farmacéuticas que pagan por el desarrollo e investigación sobre medicamentos. Los que ellos quieren claro. Si uno elije deliberadamente invertir dinero en un negocio por ser más rentable que otro… Se olvida? Por supuesto que no! Elije, en este caso, quien va a morir y cómo.
Entonces, donde está el olvido? El olvido no existe dice Borges!
Sólo verdugos que han convertido a la salud en un negocio de muy pocos, en donde la mayoría no tenemos ni fichas para jugar. Enfermedades olvidadas nunca más.
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Reflexiones desde la Residencia de MFyG

Por mucho tiempo se habló de otro “paradigma” de otra forma de hacer medicina, donde desde un abordaje integral, podríamos comunicarnos con nuestros pacientes, de la manera que estaba haciendo falta, como la panacea, de los buenos médicos cumpliendo su juramento hipocrático. Paradigma que cambiaría todo, incluso lo cotidiano. Paso bastante ya desde esos comienzos, y esta manera holística de comprender al paciente, que se nos ha enseñado y se nos está enseñando en muchos centros formadores. ¿Porque la realidad entonces no ha cambiado?, porqué al recibirnos como médicos generalistas, cada uno se ve inmerso en otra realidad, totalmente opuesta, impregnados y aceptando lo cotidiano de un sistema de salud totalmente a la vieja usanza, la del médico hegemónico que tanto nos inspiraron a combatir. Haciendo que nuestros residentes, y médicos recibidos, no intercedamos en luchas salariales y laborales, comencemos a aplacarnos, y muchas veces, ya ni cuestionar ciertos aspectos, porque parte del cuestionamiento, significa dolores de cabeza, Síndrome de Burnout, peleas, decepción antes de empezar. ¿Es acaso que el médico generalista, médico de familia, sufre una gran contradicción? Ya separarnos en médicos generalista y familiares es un síntoma. Nos enseñan a ver todo de una manera lo más abarcador posible, pero esa tarea la hacemos solos, nuestros discursos están plagados de palabras como “equipo de salud” de interdisplinariedad, transdisciplinariedad, trabajo comunitario como el concepto más grande y abarcador de todos. Pero, en cuestiones laborales, siempre terminamos solos, o creyéndonos solos. Terminamos reproduciendo lo que aprendimos, sobre abordaje integral solo a nuestros pacientes, pero no para nosotros mismos. Será que la formación de años en la facultad de individualismo, cual medico representado por Quino, subidos allá arriba en un pedestal, pesa más que nuestros años de especialización. ¿Es acaso casa de herrero cuchillo de palo? Es bien certero hacer una pregunta, no es contradictorio que teniendo tanto discurso colectivo términos unos cuantos locos caminando solos? ¿Sintiéndonos solos? Es por esto debemos:

CONOCER. Una frase muy certera es que no se quiere a lo que no se conoce, a lo que no es indiferente, a lo que no es completamente extraño. Conocer la realidad de nuestros colegas, a nuestros colegas, es también una forma, tener el corporativismo aplicado en buenos términos, de conocer y reconocer a nuestros compañeros residentes. Saber que solo en capital de Córdoba hay 5 residencias de Medicina General y Medicina Fliar y General, entre ámbito público y privado, con diferentes centros formadores, pero que hablamos el mismo lenguaje. Y que se produjeron instancias de socialización, formal e informales impulsadas por los propios residentes, solo para conocer el cotidiano de nuestros futuros colegas especialistas. Saber si hay un compañero residente en Cruz del Eje que no tiene el mismo acceso que el de capital a cursos de formación, o un compañero de capital en accesos a rotaciones en otras provincias. Conocer jornadas laborales de uno y otro, reconocer derechos laborales conseguidos y que pueden ser reproducidos.

APOYAR cada decisión grupal como propia, ya que un beneficio para todos lo es también para uno. En cuestiones de formación desde jornadas, hasta encuentros informales, desde luchas intraresidencias hasta luchas generales, es apoyar de manera consciente, no dejando de ser críticos. Poniendo como ejemplo ASAMEF (Asamblea de Médicos en Formación en Córdoba). Donde se agrupan diferentes residencias de distintas especialidades, reclamando mejoras en cuestiones laborales, reducción de jornadas laborales de 24 a 36hs, derecho a descanso postguardia. Lucha que tuvo como fruto visibilizar por parte del ámbito no hospitalario, el público en general, una cuestión conocida desde hace mucho. El manejo de un hospital a cargo de residentes, como sistema perverso, en donde los que aprenden, aprenden a los ponchazos y despiertos toda la noche. Así como también luchas intraresidencias donde se consiguió derecho postguardia, acortando jornadas laborales de 36hs, sentando precedente.

PROYECTAR, desterrando el pensamiento “estoy por 3 a 4 años” ya se termina, creyendo que una lucha es temporal, y un derecho conseguido para mi es también para el que viene detrás mío. Pensando que un beneficio para una residencia, lo es también para la nuestra, lo es para todos, de esta manera cuando nos recibamos, y tengamos nuestro título, lo real es que no terminemos cada uno luchando por su lado, renegando en un sistema de salud que se maneja totalmente opuesto casi a nuestra formación. Sistema que no cambiamos en nuestro paso por el.

GESTION COMUNITARIA, ayudar a construir, ocupar espacios, realizar el cambio de una manera colectiva, y no solo desde la lucha cotidiana que aporta mucho, sino también con gestión, es allí donde realmente podemos lograr cambios. Gestión desde los niveles superiores de formación, donde se anule requisitos de edad, o de años de recibidos para poder contar una formación de especialidad, anular las figuras de concurrencias, concretar formas más inclusivas. Para que más profesionales dentro de esta formación puedan actualizarse, adquirir experiencia.

ACEPTAR, “ aceptar que hay diferentes, aceptar que piensan diferentes y que eso no los convierte en enemigos, sino que los convierte en algo rico que también nos enriquece a nosotros” Que no hay uno solo perfil de médico de familia. Y desde allí se construye. Y esto engloba a pequeñas cosas que reproducimos y que no nos damos cuente a veces, por ej a la posición, enfática desde la formación, de criticar de forma destructiva Desterrar esto de quien es el mejor, y aceptarnos con errores y falencias.

EL RESPETO AL OTRO Como lograr que nuestra especialidad sea “respetada”, que seamos valorados como médicos, si no nos acompañamos entre nosotros, por lo menos con una cuestión básica: el respeto hacia el otro. Siempre cuestionamos, si es médico especialista porque es especialista y no holístico, si es médico de familia, porque no usa lo mejor la última medicina basada en evidencia, o no abordo suficientemente la dolencia o el entorno. Y si es que es nuestro colega formado como nosotros, porque tiene errores, y se equivoca.

CONCIENCIA COLECTIVA, una conciencia diferente, donde colectivo no significa estar todos de acuerdo, si no la discusión misma es lo rico que da como resultado una acción, que es englobadora de fuerzas para lograr realmente un cambio. Así no nos quedamos meramente en lo discursivo, la práctica tiene errores, y son de esos errores de los cuales también se aprenden.

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Releyendo a Hipócrates (I)

Sobre la dieta en las enfermedades agudas

“Los autores de las denominadas Sentencias Cnidias describieron con precisión las experiencias que sufren los afectados de cada enfermedad y la manera de resolverse de alguna de ellas. Y hasta ese punto incluso alguien no profesional en medicina podría describirlo sin error, si los enfermos le informasen adecuadamente de las experiencias que sufren. Pero cuántos datos necesita conocer el médico profesional sin que el enfermo se lo diga, de éstos muchos no los tienen en cuenta; síntomas, que son importantes de cara a un diagnóstico y variable según los casos.”

Nuestro querido Hipócrates, en este extracto de sus “Tratados” (que muy discutiblemente se le adjudican) nos enseña que para ser buenos médicos no precisamos de lo que dicen los pacientes. Revela así, la grandiosidad que legó a los médicos modernos. Su manera de hacer medicina, centrada en la enfermedad de los órganos, en la pretendida explicación biológica de acuerdo a los conocimientos de la época, entró en un amesetamiento hasta fines del Renacimiento. No contentos con ver lo que los ojos les permitían, echaron mano al juguete nuevo de la Biología: el microscopio (Janssen, 1590). Así, Thomas Sydenham realiza los primeros cortes histológicos cerebrales, William Harvey describe la circulación sanguínea al observar capilares (1665), Leeuwenhoek describe los glóbulos rojos, y ni hablar de los primeros psiquiatras que en realidad, se dedicaron a la Neuroanatomía.

Al parecer, para ser buen médico, hipocrático que se dice, hay que tratar de hablar lo menos posible con los pacientes. Su relato puede entorpecer al bendito “ojo clínico” que está descubriendo la enfermedad en ese cuerpo. Mirar, mirar, mirar. De eso se trata esta ciencia. Libros, enseñanzas, y una tradición de miles de años proponen observar a los pacientes, y no escucharlos. Tristemente, esta manera de hacer medicina sigue vigente en nuestros días. El desarrollo del diagnóstico por imágenes, las modernas técnicas de laboratorio, pero sin perder la experticia en un buen examen físico, están a la orden del día. Pero haciendo contrapunto, el doctor Esteban Laureano Maradona (refiriéndose a su experiencia con una comunidad indígena), dijo mucho tiempo después: “Cuando yo llegué empezaron los problemas. Todo esto era monte, solo había cuatro o cinco ranchos y estaba todo rodeado de indios, que por otra parte me querían matar. Tanto que uno de ellos, que era famoso, me agarró de las solapas y me sacudió, amenazándome. Pero nunca les tuve miedo ni me demostré asustado. Y no por dármelas de valiente. Sino que soy así nomás. Pero con la palabra dulce y la práctica de la medicina, tratando las enfermedades, dándoles tabaco y consiguiéndoles ropas, las cosas fueron cambiando. Así los traté hasta hoy. Me remangué, me metí en el monte sin ningún temor, arriesgando mi vida y también mi salud.” ¡Con la palabra dulce! Claramente, el ejercicio de la clínica renovada incorpora el diálogo, no sólo como instrumento para obtener información sobre las enfermedades, sino para aliviar, acompañar, conocer a la persona que sufre. Guardar el ojo clínico en el maletín, para convertir el acto clínico en un auténtico encuentro humano. No sé ustedes, pero yo me quedo con Maradona.

La tenés adentro, Hipócrates. 

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Instrucciones para tirar un salvavidas

Hace unos días, una médica de familia solicitaba opinión a sus colegas acerca de la siguiente situación:

Mujer de 44 años con diagnóstico de fibromialgia realizado por reumatólogo, tratada con analgésicos comunes y Pregabalina 150 mg cada 8 a 12 horas. Actualmente presenta hipertermia vespertina y empeoramiento del dolor a pesar del tratamiento. Además recibe Levotiroxina 150 mcg por un nódulo tiroideo y Metformina 850 mg/día por insulinorresistencia. La médica solicita análisis de laboratorio con enzimas hepáticas, ionograma y serología para ITS, los cuales son normales. Se decide retirar la Pregabalina y la hipertermia cede a los pocos días, sin embargo el dolor continúa empeorando, por lo que le indica Meloxicam+Pridinol/24 hrs y kinesioterapia.

Sus colegas opinaron:

Leyendo un poco tu pregunta y las respuestas, se me ocurre que la señora tiene mucho médico para empezar. Recibe tratamiento farmacológico para tres diagnósticos como mínimo cuestionables. Me imagino, más que la cascada, el huracán diagnóstico al que ha sido sometida estos últimos años. Me pregunto: qué persona está detrás de estas prácticas biomédicas?

Por ahí ese sería un campo interesante para abordar la situación: indagar sobre su dolencia, evaluar su recorrido como paciente o usuaria de los servicios de salud, su autocuidado; capaz lo podes ver distinto. Y tomando la frase del compañero, un buen genograma no se le niega a nadie.

Otro colega aporta:

Se me había ocurrido la metáfora “cadena de daños” en vez de diagnóstica. 

La Amitriptilina es un antidepresivo que funciona en un tercio de los pacientes, al menos durante un tiempo (Häuser 2009). Así y todo, es de lo más efectivo que hay contra este síntoma (me resisto a etiquetarlo como una enfermedad, excepto si ponerle un nombre a “lo que le pasa” ayuda a esta persona a vivir mejor). 

A pesar de que yo también ofrecería Amitriptilina (sí y sólo si va de la mano con otras intervenciones), me quedan dudas… si perteneciera al campo de la reumatología (cosa que no sabemos porque todos los estudios son normales), por que mejoran los síntomas con un antidepresivo? Por qué es tan común la asociación entre dolor y depresión/ansiedad? qué apareció primero, el dolor o la depresión? no se gasten buscando, es como el huevo y la gallina. 

Propongo pensar ese dolor como la comunicación que el cuerpo hace de un malestar, no del campo de la reumatología, sino de otro campo, que casi con seguridad, es el campo de sus vínculos. En este panorama diagnóstico, el genograma te va a ayudar más que la Amitriptilina para trabajar esta dolencia a largo plazo. y esto es importante tenerlo en cuenta porque hay un 66% de probabilidades de que vuelva relatando que la Amitriptilina no la ayudo, o quizá si pero esta vez viene porque el síntoma cambio y en vez de fibromialgia ahora es colon irritable, hipotiroidismo subclínico, síndrome de Takotsubo, y tantas otras “nuevas enfermedades” que benefician más a la industria del dolor que a los pacientes (y los médicos que pretenden cuidarlos). 

Te dejo dos artículos, capaz que te ayuden a ampliar la mirada sobre el problema de la señora. 

Depresión, ansiedad y fibromialgia (revista española del dolor) 

http://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v17n7/revision1.pdf

Intervención psicológica en fibromialgia

http://www.ucjc.edu/pdf/publicaciones/edupsikhe/vol-4/cap4_vol4-1.pdf

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